'Prolapsus Uteri' bunda perlu tau..

Pengertian

Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya. Atau turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis (Wiknjosastro, 2008).

Pripsip terjadinya prolaps uteri adalah terjadinya Defek pada dasar pelvik yang disebabkan oleh proses melahirkan akibat regangan dan robekan fasia endopelvik, muskulus levator serta perineal body. Neuropati perineal dan parsial pudenda juga terlibat dalam proses persalinan. Sehingga, wanita multipara sangat rentan terhadap faktor resiko terjadi nya prolaps uteri (Lazarou, 2010).

Klasifikasi prolapus uteri

Mengenai istilah dan klasifikasi prolapus uteri terdapat perbedaan pendapat antara ahli ginekologi. Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu:

1)*** Prolapsus uteri tingkat I, dimana servik uteri turun sampai introitus vaginae; proplasus uteri tingkat II, dimana serviks menonjol keluar dari introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus keluar dari vagina, prolapsus ini juga dinamakan prosidensia uteri.

2)*** Prolapsus uteri tingakat I, serviks masih berada didalam vagina; prolapsus uteri tingkat III, serviks keluar dari introitus, sedang pada prosidensia uteri, uterus seluruhnya keluar dari vagina.

3)*** Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat II, uterus keluar dari introitus kurang dari ½ bagian ; prlapsus uteri tingkat III, uterus keluar dari introitus lebih besar dari ½ bagian.

4)*** *Prolapsus uteri* tingkat I, serviks mendekati prosessus spinosus; prolapsus uteri tingkat II, serviks terdapat antara prosessus spinosus dan introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat III; serviks keluar dari introitus.

5)*** Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri)

Dianjurkan klasifikasi berikut:

Desensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih didalam vagina. Prolapsus uteri tingkat I, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah sampai introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat II, uterus untuk sebagian keluar dari vagina; prolapsus uteri tingkat III, atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai dengan inversio vagina (Wiknjosastro, 2005).

Patologi prolapsus genitalia

Sebagaimana telah diterangkan prolapsus uteri terdapat dalam beberapa tingkat, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan per vaginam yang susah, dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamen-ligamen yang tergolong dalam fasia endopelvik, dan otot-otot serta fasia-fasia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita dalam manopause (Wiknjosastro, 2005).

Serviks uteri terletak diluar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut, dan lambat laun menimbulkan ulkus, yang dinamakan ulkus dekubitus. Jika fasia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya trauma obstetrik, ia akan terdorong oleh kandung kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina kebelakang yang dinamakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya, yang kurang lancar, atau yang diselesaikan dalam penurunan dan menyebabkan urethrokel. Urethrokel harus dibedakan dari divertikulum uretra. Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya dibelakang uretra ada lubang, yang membuat kantong antara uretra dan vagina (Wiknjosastro, 2005).

Kekendoran fasia dibagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rektum kedepan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum dauglasi. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol kedepan. Kantong hernia ini dapat berisi usus atau omentum (Wiknjosastro, 2005).

Frekuensi

Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berlainan, seperti yang dilaporkan di klinik d’Gynecologie et* Obstetrique Geneva insidensnya 5,7 %, dan pada periode yang sama di Hamburg 5,4 %, Roma 6,4 %. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia berkurang. Pada suku bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi. Penyebab terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentumkarena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin juga sebagai penyebab. Pada suku bantu involusi uterus lebih cepat terjadi dari pada orang kulit putih, dan juga pulihnya otot-otot dasar panggulnya. Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku Bantu tersebut. Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar Siddik pada penyelidikan selama 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5.372 kasus ginekologik multipara dalam masa manepause, dan 31.74 % pada wanita petani, dari 63 kasus tersebut, 69 % berumur 40 tahun. Jarang sekali prolapsus *uteri dapat ditemukan pada seorang nullipara (Wiknjosastro, 2005).

Etiologi

Pertus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit, merupakan penyebab prolapsus genitalis, dan memperburuk prolaps yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang berlebihan untuk mengeluarkan plasenta, dan sebagainya. Jadi, tidaklah mengherankan bila prolapsus genitalis terjadi segera sesudah partus atau dalam masa nifas. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis pada nullipara, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus (Wiknjosastro, 2005).

Faktor penyebab lain yang sering adalah melahirkan dan menopause. Persalinan yang lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II, penataksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul yang tidak baik. Pada Menopause, hormon esterogen telah berkurang sehingga otot-otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah (Wiknjosastro, 2005).

Gejala-gejala klinik

Gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita yang satu dengan prolaps yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyi banyak keluhan.

Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai (Wiknjosastro, 2005) :

1)*** Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna

2)*** Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang .

3)*** Sistokel dapat menyebabkan gejala-gejala:

a)*** Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari;

b)*** Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat dikosongkan seluruhnya;

c)*** Stress incontinence, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk mengejan. Kadang- kadang dapat terjadi retensio uriena pada sistokel yang besar sekali.

4)*** Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi:

a)*** Obstipasi karena faeses berkumpul dalam rongga rektokel;

b)*** Baru dapat defeksi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina.

5)*** Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut:

a)*** Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan porio uteri oleh celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada porsio uteri

b)*** Leukorea karena kongesti* pembuluh darah di daerah serviks, dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri

6)*** Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasapenuh di vagina.

Diagnosis

Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalis. Friedman dan Little (1961) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut :

Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan, dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal, atau porsio sampai introitus vagina, atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dengan posisi litotomi, ditentukan pula panjangnya servik uteri. Serviks uteri yang lebih panjang biasanya dinamakan elongsio kolli (Wiknjosastro, 2005).

Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita mengejan. Jika dimasukkan kedalam kandung kencing kateter logam, kateter itu diarahkan kedalam sistokel, dapat diraba keteter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih kebawah dari sistokel, dekat pada orifisium urethrae eksternum (Wiknjosastro, 2005).

Menegakkan diagnosis rektokel mudah, yaitu menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis, jari dimasukkan kedalam rectum, dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang menonjol lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rectal dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina terdapat diatas rectum (Wiknjosastro, 2005).

Komplikasi

Menurut Wiknjosastro (2005), komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri ialah:

1)*** Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri.

Prosidensia uteri disertai degan keluarnya dinding vagina (inversio); karena itu mukosa vagina dan serivks uteri menjadi tebal serta brkerut, dan berwarna keputih-putihan.

2)*** Dekubitus

Jika serviks uteri terus keluar dari vagina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalam, hal itu dapat menyebabkan luka dan radang, dan lambat laun timbul ulkus dekubitus. Dalam keadaan demikian, perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma, lebih-lebih pada penderita berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi/biopsi perlu dilakukan untuk mendapat kepastian akan adanya karsinoma.

3)*** Hipertrofi serviks dan elangasio kolli

Jika serviks uteri turun dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat, maka karena tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta pembendungan pembuluh darah – serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang dengan periksa lihat dan periksa raba. Pada elangasio kolli serviks uteri pada periksa raba lebih panjang dari biasa.

4)*** Gangguan miksi dan stress incontinence

Pada sistokel berat- miksi kadang-kadang terhalang, sehingga kandung kencing tidak dapat dikosongkan sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter, sehingga bisa menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra yang dapat menimbulkan stress incontinence.

5)*** Infeksi jalan kencing

Adanya retensi air kencing mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis. Akhirnya, hal itu dapat menyebabkan gagal ginjal.

6)*** Kemandulan

Karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vaginae atau sama sekali keluar dari vagina, tidak mudah terjadi kehamilan.

7)*** Kesulitan pada waktu partus

Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil, maka pada waktu persalinan dapat timbul kesulitan di kala pembukaan, sehingga kemajuan persalinan terhalang.

8)*** Hemoroid

Feses yang terkumpul dalam rektokel memudahkan adanya obstipasi dan timbul hemoroid.

9)*** Inkarserasi usus halus

Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit dengan kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit itu.

Pengobatan Medis

Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus uteri ringan tanpa keluhan, atau penderita masih ingin mendapatkan anak lagi, ata penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi (Wiknjosastro, 2005).

1)*** Latihan-latihan otot dasar panggul

Latihan ini sangat berguna pada prolapsus uteri ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.

2)*** Stimulasi otot-otot dengan alat listrik

Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam vagina.

3)*** Pengobatan dengan pessarium

Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yakni menahan uterus ditempatnya selama dipakai. Oleh karena itu jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia adalah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunkan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (steam) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lubang, dan ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan dibawah serviks dengan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asal saja penderita diawasi secara teratur. Periksa ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali. Vagina diperiksa dengan inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium dibersihkan dan disucihamakan, dan kemudian dipasang kembali. Kontraindikasi terhadap pemasangan pessarium adalah adanya radang pelvis akut atau sub akut, dan karsinoma.

4)*** Pengobatan Operatif

Prolapsus uteri biasanya disertai prolapsus vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri, atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dioperasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina aialah adanya keluhan